Malformations veineuses

Aperçu

Les malformations veineuses désignent les maladies veineuses congénitales et acquises impliquant des veines de gros calibre, à l'exclusion des taches de vin (malformations microveineuses). Il s'agit notamment des hémangiomes veineux caverneux, des tumeurs veineuses, de la dilatation veineuse faciale, de la dilatation veineuse des membres et des varicosités, des malformations veineuses sclérosantes du visage, de l'angiokératose épithéliale cutanée, des tumeurs glomiques veineuses du lit de l'ongle, des granulomes vasculaires pyogènes, des hémangiomes fibreux dentaires, des varicosités de la veine jugulaire externe et des malformations veineuses en nid d'abeille des membres. À l'exception des deux derniers, qui nécessitent un traitement chirurgical, tous les autres peuvent être traités par divers traitements au laser et par chirurgie laser par lambeau. La thérapie au laser est divisée en excision chirurgicale au laser et photothermolyse sélective. Le premier est adapté aux granulomes vasculaires pyogènes et aux hémangiomes fibreux dentaires, tandis que le second est utilisé pour les malformations veineuses caverneuses, les lacs veineux, la dilatation veineuse faciale, la dilatation veineuse des membres et les varicosités, les malformations veineuses sclérosantes faciales et l'angiokératoépithéliome cutané. Les malformations veineuses caverneuses profondes doivent être traitées en premier lieu par thérapie laser par lambeau, les cas plus importants et plus complexes nécessitant une combinaison de sclérothérapie, d'excision chirurgicale partielle et de thermocoagulation par radiofréquence.

Les malformations veineuses affectent principalement l'apparence des patients, provoquent des douleurs, des calculs veineux et des saignements, et altèrent des fonctions telles que la déglutition, la parole, la vision et la fonction sexuelle. Les malformations veineuses oropharyngées graves peuvent entraîner des troubles respiratoires et du sommeil, et le gonflement veineux laryngé peut entraîner des conséquences plus graves comme la suffocation, qui s'aggrave avec l'âge. Les malformations veineuses multifocales systémiques manquent souvent de traitements efficaces, ce qui affecte la qualité de vie et nécessite donc des méthodes de traitement clinique combinées.

Traitement au laser

1. Laser Nd:YAG continu

Le traitement au laser des malformations veineuses a une longue histoire, les méthodes ayant été établies lorsque le laser Nd:YAG a été développé pour la première fois. Le laser infrarouge (1064 nm) est fortement absorbé par l'hémoglobine réduite dans les sinus lésés (taux d'absorption de 65 %), convertissant l'énergie lumineuse en chaleur pour coaguler, dénaturer et nécroser les cellules épithéliales de la paroi, induisant une fibrose et fermant la lumière pour éliminer la masse. Les varicosités superficielles buccales et faciales se produisent généralement sur la langue, les gencives, le palais mou, les lèvres, les joues et la région molaire postérieure, les lésions étant solitaires ou multiples. Un autre type se produit chez les personnes de plus de 60 ans, se présentant sous forme de lésions isolées sur les lèvres, les joues et le palais, essentiellement des tumeurs glomiques veineuses formées à la suite d'un traumatisme, souvent avec thrombose. Les lasers infrarouges efficaces comprennent les lasers Nd:YAG 1064 nm, les lasers à semi-conducteurs (890 nm, 900 nm, 980 nm), appliqués en continu à 15-30 W, avec des lésions bleues ou violettes qui se contractent immédiatement et pâlissent. La plupart des malformations veineuses superficielles sont guéries après 1 à 2 séances de laser, les lésions plus importantes nécessitant plusieurs séances.

2. Laser Nd:YAG à impulsion longue

Les malformations veineuses touchant la peau et les muqueuses du visage sont mieux traitées avec des lasers Nd:YAG à impulsion longue, tels que le laser Gente YAG de Candela et le laser Cynergy de Cynosure, qui offrent d'excellents résultats thérapeutiques et esthétiques pour les malformations veineuses du visage et du corps. Les paramètres de traitement varient en fonction de la taille de la lésion, le laser de Candela utilisant un refroidissement dynamique de 180-240 J/cm² réglé sur 20-30 ms/20 ms/20 ms, et celui de Cynosure utilisant 20-40 J/cm², avec une largeur d'impulsion de 20-30 ms et un refroidissement par air froid de 1 à 2 niveaux. Des réglages de paramètres incorrects peuvent entraîner des réactions indésirables ou des complications graves.

3. Laser à semi-conducteur de 980 nm

Depuis 2000, les lasers à semi-conducteurs ont gagné en popularité, utilisant des longueurs d'onde de 532 nm, 810 nm et 980 nm. Le laser à 980 nm, choisi pour sa pénétration plus profonde, est utilisé pour la photocoagulation des malformations veineuses. Une infiltration locale ou une anesthésie par bloc avec de la lidocaïne à 2 % est utilisée. Le laser fonctionne en mode continu à 13-16 W, en maintenant une distance sans contact de 0,5 à 1,0 cm de la lésion jusqu'à ce qu'une contraction et une pâleur efficaces se produisent. Un traitement excessif peut provoquer des saignements peropératoires et une rupture de la lésion. Les soins postopératoires comprennent des antibiotiques prophylactiques et des anti-inflammatoires pour réduire la douleur et d'autres complications.

4. Laser au dioxyde de carbone

Le laser au dioxyde de carbone, utilisant un mode de couteau léger, est fortement absorbé par les molécules d'eau à une longueur d'onde infrarouge de 1600 nm, avec une pénétration peu profonde. Il est adapté aux lésions thrombotiques. Après anesthésie locale, un réglage de puissance de 5 W est utilisé pour la conception de l'incision initiale, suivi d'une coupe en mode focalisé de 10 à 20 W pour exposer et exciser la lésion, avec une suture en couches pour fermer la plaie.

5. Traitement au laser à lambeau

Les malformations veineuses profondes recouvertes de tissu normal nécessitent un traitement au laser par lambeau, car l'exposition directe au laser ne peut pas pénétrer la lésion. Les méthodes traditionnelles comprennent la chirurgie, la sclérothérapie et l'insertion d'aiguilles en cuivre, mais elles présentent des limites et des risques de récidive. Récemment, une thermocoagulation par micro-ondes combinée à une méthode d'excision chirurgicale a montré des avantages en réduisant les saignements, en augmentant les taux d'excision et en améliorant les résultats. Des expériences d'irradiation au laser Nd:YAG sur des nerfs faciaux animaux ont établi des paramètres de dosage laser sûrs, empêchant les lésions nerveuses pendant l'application clinique. Le traitement au laser par lambeau implique une dissection séquentielle et une coagulation au laser de la lésion à 70-100 J/cm², avec une irrigation saline glacée pour éviter les lésions nerveuses thermiques. Cette méthode réduit efficacement les saignements peropératoires, simplifie les procédures et protège les nerfs faciaux, améliorant ainsi les résultats des malformations veineuses profondes dans diverses régions, notamment les zones parotidienne, masséter, sous-mandibulaire et pharyngée, avec un soulagement significatif des symptômes.

Les rapports de 1999 à 2005 détaillent le traitement réussi par laser à lambeau de 362 cas de malformations veineuses profondes, avec un taux élevé d'élimination des lésions et des complications minimales. Le laser à semi-conducteur 980 nm a également été largement adopté dans toutes les disciplines chirurgicales, préservant les tissus et la structure normaux. L'hémostase peropératoire avec laser infrarouge améliore considérablement la sécurité et l'efficacité chirurgicales, réduisant le dosage de l'anesthésie et les risques chirurgicaux.

Lors du traitement des malformations veineuses profondes des membres, un garrot est essentiel pour minimiser le saignement et maintenir un champ chirurgical dégagé. L'évaluation préopératoire de la taille et du volume de la lésion est cruciale, afin d'éviter un traitement excessif en une seule séance. Différents types de veines nécessitent des techniques laser spécifiques, les malformations veineuses en nid d'abeille étant contre-indiquées en raison du risque de saignement. L'imagerie IRM aide à la différenciation et à la planification du traitement.

Le traitement au laser par lambeau convient à 80 % des malformations veineuses profondes, les méthodes combinées pour les lésions de grande taille assurant un contrôle efficace et la préservation de la fonction normale des tissus. Les recherches en cours se concentrent sur de nouvelles méthodes de traitement.

Principales complications du traitement au laser des malformations veineuses

1. Gonflement postopératoire : survient 24 à 72 heures après le traitement, nécessitant des médicaments prophylactiques comme des stéroïdes et des antibiotiques.
2. Ulcération et douleur des lésions : fréquentes 1 à 2 semaines après le laser, évitables en surveillant le dosage du laser et la réponse tissulaire immédiate.
3. Saignement postopératoire : Survient dans les deux semaines qui suivent l'intervention et peut être évité en évitant une dose excessive de laser. Les patients âgés et fragiles ont besoin d'une meilleure nutrition postopératoire et d'une limitation des mouvements du site de traitement.

La principale complication du traitement au laser par lambeau est la lésion nerveuse, qui peut être évitée par une exposition chirurgicale prudente, une hémostase et un refroidissement par solution saline glacée pendant l'utilisation du laser. D'autres complications incluent une exsudation excessive et la formation d'espaces morts, gérées par un bandage de compression serré et l'utilisation d'un dispositif de drainage approprié.

Source: Malformations veineuses